Informations générales

Nom / Prénom

Poste occupé

Service / Équipe

Entreprise / Établissement

Ancienneté sur le poste

Horaires de travail

Description de votre poste de travail

Décrivez brièvement vos missions principales

Quelles sont les tâches les plus physiques de votre journée ?

Manutention manuelle

Manipulez-vous des charges ? * obligatoire

Oui Non

Si oui, précisez

Poids approximatif des charges

Fréquence * obligatoire

Rare Occasionnelle Fréquente Quotidienne

Types de manutention réalisés (plusieurs réponses possibles) * obligatoire

Lever / déposer Porter Pousser / tirer Déplacer du matériel

Postures de travail

Indiquez les postures que vous adoptez régulièrement * obligatoire

Station debout prolongée Station assise prolongée Dos penché en avant Torsions du tronc Bras en hauteur Accroupi / à genoux Gestes répétitifs

Commentaires si nécessaire

Environnement et conditions de travail

Votre espace de travail est-il * obligatoire

Adapté Peu adapté Contraignant

Rencontrez-vous des difficultés liées à * obligatoire

Manque d’espace Sol glissant / irrégulier Éclairage insuffisant Température (froid / chaleur)

Équipements et aides disponibles

Disposez-vous de * obligatoire

Chariot / diable Transpalette / aide mécanique Mobilier réglable (table, siège…) Équipements de protection individuelle (EPI)

Utilisez-vous ces équipements régulièrement ? * obligatoire

Oui Non Parfois

Ressenti physique

Ressentez-vous des douleurs liées à votre travail ? * obligatoire

Oui Non

Si oui, localisez-les * obligatoire

Dos Épaules Nuque Poignets / mains Genoux

Autres

À quel moment apparaissent-elles ? * obligatoire

Pendant le travail En fin de journée Après le travail

Attentes vis-à-vis de la formation

Qu’attendez-vous de la formation « Gestes et Postures » ?

Suggestions ou remarques

Avez-vous des situations de travail spécifiques que vous souhaitez aborder durant la formation ?

Date

Signature du stagiaire

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